被征收人：
姓名 性别 年龄 民族
姓名性别年龄民族住址：单位：(夫)(妻)
被征收人于年月日违反计划生育，根据《广东省人口与计划生育条例》第条第款第项的规定，应缴纳社会抚养费人民币(大写)元，当事人应当在到收本决定书之日起30日内，将社会抚养费交至计划生育办公室。被征收人如果不服本决定，可以收到决定书之日起60日内或市计划生育局申请行政复议，或在收到本决定书之日起三个月内向人民提起行政诉讼。未在规定期限内缴纳的，自欠缴之日起每月加收欠缴社会抚养费的千分之二的滞纳金，并将依法申请人民强制执行。
(征收机关印)
年月日
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