法律分析：
一、申请人信息、二、法定代表人、三、申请具体内容、四、签字、五、日期。
法律依据：
《诉讼费交纳办法》
第四十六条 当事人申请司法救助，符合下列情形之一的，人民应当准予减交诉讼费用：(一)因自然灾害等不可抗力造成生活困难，正在接受社会救济，或者家庭生产经营难以为继的;
(二)属于国家规定的优抚、安置对象的;
(三)社会福利机构和救助管理站;
(四)确实需要减交的其他情形。
人民准予减交诉讼费用的，减交比例不得低于30%。
第四十七条 当事人申请司法救助，符合下列情形之一的，人民应当准予缓交诉讼费用：
(一)追索社会保险金、经济补偿金的;
(二)海上事故、交通事故、医疗事故、工伤事故、产品质量事故或者其他人身伤害事故的受害人请求赔偿的;
(三)正在接受有关部门法律援助的;
(四)确实需要缓交的其他情形。
